Crossair - Avro RJ100
Zurich, Suisse
24 Novembre 2001

Zurich, Suisse Dans la nuit du 24 novembre 2001 à 20:01 UTC, l’Avro 146-RJ 100 de la compagnie aérienne Crossair immatriculé HB-IXM effectuant le vol de ligne Berlin–Zurich CRX 3597, décolle de la piste 26L de l’aéroport de Berlin-Tegel. A 20:58:50 UTC, après un vol sans incident, l’appareil est autorisé à effectuer une approche standard VOR/DME pour la piste 28 de l’aéroport de Zurich. L’équipage de l’Embraer EMB 145, vol CRX 3891, qui le précède dans la séquence d’approche communique à la tour de contrôle que les minima de visibilité requis pour l’approche VOR/DME 28 sont pratiquement atteints.

A 21:05:21 UTC, le vol CRX 3597 s’annonce sur la fréquence de la tour de contrôle. A 21:06:10 UTC, alors que l’appareil atteint l’altitude minimale de descente de 2390 ft QNH, le commandant mentionne au copilote qu’il a plus ou moins établi le contact visuel avec le sol et il continue à descendre. A 21:06:36 UTC, l’avion heurte la cime des arbres puis s’écrase au sol. L’avion prend feu lors de l’impact. Vingt et un passagers et trois membres d’équipage sont mortellement blessés sur le lieu de l’accident. Sept passagers et deux membres d’équipage survivent à l’accident.

L’enquête a établi les facteurs de causalité de l’accident suivants:

Le commandant est descendu consciemment sous l'altitude minimale de descente publiée pour la procédure d’approche standard VOR/DME 28.
Le copilote n’a pas tenté d’empêcher la poursuite du vol sous l'altitude minimale de descente.
L’équipage n’avait pas établi le contact visuel avec le dispositif lumineux d’approche ni avec la piste.

Les facteurs suivants ont joué un rôle dans l’accident ou l’ont rendu possible:

Le secteur d’approche de la piste 28 de l’aéroport de Zurich n’était pas doté d’un système d’avertissement d’altitude minimale de sécurité (minimum safe altitude warning - MSAW).
Sur une longue période, les personnes responsables concernées de la compagnie n’ont pas évalué de manière pertinente les performances aéronautiques du commandant. Les mesures adéquates n’ont pas été prises pour combler les lacunes constatées.
La capacité du commandant de se concentrer, de prendre des décisions et d’analyser des processus complexes était diminuée par son état de fatigue.
La répartition des tâches pendant l’approche dans le poste de pilotage n’était pas adéquate et ne correspondait pas aux procédures prescrites par la compagnie.
Le relief heurté par l’avion n’était pas signalé sur la carte d’approche utilisée par l’équipage.
La visibilité météorologique déterminée à l’aéroport n’était pas représentative pour l’approche de la piste 28 car elle ne correspondait pas à la visibilité en vol effective dans le secteur d’approche.
Les minima de visibilité en vigueur lors de l’accident étaient inappropriés à l’exploitation de la procédure d’approche standard VOR/DME 28.